Resumen - El estudio sobre la desnutrición infantil del sector urbano y periurbano del Sur de la ciudad de Cochabamba, efectuado durante el trimestre de Marzo a Mayo del 2002, fue realizado a partir de la valoración del crecimiento y desarrollo, de acuerdo con las relaciones del peso y la talla con la edad, conforme a los patrones de referencia según las clasificaciones de Gómez y Standing. La población estudiada fue la de los sectores atendidos por la Clínica Móvil de Salud del Hospital Harry Williams: poblaciones rurales del Municipio Pucarita del distrito Sur constituida por las comunidades de: Azirumarca, Higuerani, Lazo Rancho, 1° de Mayo, Los Molinos y Calicanto, así como también los centros de atención infantil ubicados al Sur de la ciudad de Cochabamba. Fueron atendidos 401 pacientes correspondientes al grupo poblacional infantil con edades comprendidas entre los 3 y los 14 años. Del total atendido, corresponde a varones un porcentaje del 51.4 % y niñas el 48.6 %. De un total de 232 niños, se estableció que un 57.9 % de la población infantil total evaluada, fue catalogada como Eutróficos o pertenecientes al grupo normal, con índices de 110 a 90 % peso /edad. 139 niños, 34.7 % de la población infantil evaluada, corresponden a la clase I con valores de 90 a 75 % peso /edad (clasificación de Gómez); y 27 infantes, el 6.7% de la población investigada, fueron catalogados dentro la clase II, presentando valores de 75 a 60 % peso /edad. Mientras que solo 3 niños correspondientes al 0.7 % de la población evaluada, fueron agrupados en la clase III, con valores menores a 60 % peso /edad.
Las causas de la desnutrición de los infantes en la zona investigada son numerosas, pero se asocian particularmente a la pobreza, la privación, las malas condiciones sanitarias de la zona, la ignorancia y los bajos niveles de educación de los padres respecto a la ingesta diaria de alimentos y su valoración nutricional.

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene por finalidad establecer el estado de desnutrición de una parte de la población infantil del sector urbano y periurbano del Sur de la ciudad de Cochabamba, a partir de la valoración del crecimiento y desarrollo, para lo cual se ha efectuado durante los meses de Marzo a Mayo del 2002, la evaluación y el diagnóstico clínico de un grupo de infantes, con edades comprendidas entre los 3 a 14 años, que fueron atendidos en consulta externa por la Clínica Móvil de Salud del Hospital Harry Williams. Cabe destacar que no existen antecedentes sobre trabajos similares desarrollados en la zona.

DEFINICIONES

La desnutrición es un estado orgánico producto de una inadecuada o desequilibrada ingesta de alimentos, puede ser causada por dieta insuficiente o por alguna enfermedad que dificulta o imposibilita la absorción, asimilación y metabolización del alimento que se ingiere. Las deficiencias de vitaminas, minerales y proteínas en la dieta pueden inducir a varios estados de desnutrición, aun en el caso de individuos que ingieran cantidad suficiente de calorías (Merck, 94).

Las desviaciones del estado nutricional provienen de un desequilibrio entre el aporte de los nutrientes a los tejidos, sea por una dieta inapropiada o por una utilización defectuosa por parte del organismo y los requerimientos de dichos nutrientes. Una vez establecido el desequilibrio, se producen síndromes de deficiencia, toxicidad o dependencia (de algunas vitaminas).

La gravedad de la desnutrición está en relación directa con la edad en la que se produce. Esto es particularmente notable en los primeros meses de vida, cuando no se ha alcanzado aun el desarrollo completo de muchos órganos y sistemas.

La gravedad se explica porque la desnutrición llega a producir numerosas alteraciones metabólicas, que afectan los mecanismos de absorción y utilización de los diferentes nutrientes; afecta también los mecanismos inmunológicos y, como consecuencia, fácilmente adquieren enfermedades infecciosas; la desnutrición también afecta los mecanismos de regulación ácido básico e hidrosalino, lo que fácilmente lleva a serias alteraciones hidroelectrolíticas, con deshidratación y acidosis metabólica intensa.

La desnutrición se asocia particularmente a la pobreza y privación, y son especialmente vulnerables grupos de alto riesgo como: lactantes, niños pequeños, adolescentes en etapas de crecimiento rápido, mujeres gestantes que alimentan a sus hijos de pecho, ancianos, personas sometidas a dietas estrictas o caprichosas o que practican alguna forma de vegetarianismo, pacientes con problemas de alcohol o con otras drogas o SIDA, personas que reciben tratamientos farmacológicos que pueden alterar su nutrición y pacientes con enfermedades crónicas gastrointestinales, hepáticas y renales que pueden interferir en la absorción y el empleo de nutrientes.

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS DE LA DESNUTRICIÓN

La Malnutrición Proteicoenergética (MPE) se clasifica según el grado de severidad en los siguientes grados: primero (leve), segundo (moderada) y tercero (grave). La MPE leve se caracteriza por la disminución del crecimiento en el niño o adelgazamiento en el adulto; la MPE moderada, por alteraciones bioquímicas sobreañadidas, y la MPE grave, por la aparición de signos clínicos adicionales.

Para la supervivencia es básico cubrir las necesidades energéticas, y las vías por las que esto se consigue a partir de fuentes proteicas y no proteicas determina el tipo de MPE grave que se produce. Desde el punto de vista clínico, la desnutrición puede ser clasificada en tres tipos: Marasmo, Kwashiorkor o mixto.

Una dieta con excesivas calorías no proteicas, a partir del almidón, azucares y grasas, pero deficiente en proteínas totales y aminoácidos esenciales, puede originar, con el tiempo, un kwashiorkor. La deficiencia grave en el aporte energético y de nutrientes produce inanición total, que en los niños pequeños se denomina marasmo, pero en esencia no difiere de la semiinanición de los adultos. Las formas intermedias se denominan mixtas o kwashiorkor marásmico.

El marasmo es la forma predominante de MPE en la mayoría de los países en vías de desarrollo. Se asocia a la interrupción temprana de la lactancia materna o su ausencia y las consiguientes infecciones, especialmente las que causan gastroenteritis infantil. Estas infecciones son el resultado de la falta de higiene y de conocimientos apropiados sobre la alimentación de los lactantes, sobre todo en los populosos barrios pobres de los países en desarrollo.

La desnutrición infantil no clínica se clasifica de acuerdo al parámetro Peso/Edad, en tres grados de acuerdo a su intensidad en: leve, moderada y severa. La desnutrición leve se define cuando el peso para la edad está entre -1DS* y -2DS; la moderada, es cuando el peso para la edad está entre -2DS y -3DS, y la severa es cuando el peso para la edad está por debajo de -3DS. (* DS: Desviación Estándar).

FISIOPATOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN

En el marasmo, la ingesta energética es insuficiente para cubrir las necesidades y el organismo debe utilizar sus propias reservas. El glucógeno hepático se agota en unas pocas horas y posteriormente se utilizan las proteínas del músculo esquelético por la vía de la gluconeogénesis para mantener una glicemia adecuada. Al mismo tiempo, los triglicéridos de los depósitos de grasa dan origen a ácidos grasos libres, que contribuyen a las necesidades energéticas de la mayoría de los tejidos, con excepción del sistema nervioso. En la inanición prolongada, los ácidos grasos se oxidan de forma incompleta a cuerpos cetónicos, que pueden ser utilizados por el cerebro como fuente alternativa de energía. En la deficiencia energética grave del marasmo, la adaptación es facilitada por niveles altos de cortisol y hormona del crecimiento y una disminución de la secreción de insulina y hormonas tiroides (Merck, 94).

En el kwashiorkor, la elevada ingesta de hidratos de carbono, acompañada de una ingesta proteica reducida, conduce a una disminución de la síntesis de proteína por las vísceras. La hipoalbuminémia resultante provoca edema en las zonas declives, y la síntesis alterada de E-lipoproteína produce esteatosis hepática. La secreción de insulina se halla estimulada, y la de adrenalina y cortisol, reducida. La movilización de grasas y la liberación de aminoácidos a partir del músculo están disminuidas. Al igual que en el marasmo, existe una pobre respuesta de la insulina tras la sobrecarga de glucosa, posiblemente a causa de un déficit de cromo (Merck, 94).

La síntesis proteica total del organismo es de alrededor de 300 g/d en el varón adulto, por término medio. La pérdida diaria obligada es de sólo 30-90 g, ya que se reutiliza del 80 al 90 %. La cantidad dietética diaria de proteínas recomendada para un adulto es de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal. Alrededor del 20 % de los aminoácidos que constituyen las proteínas de la dieta deben ser aminoácidos esenciales, ya que estos no pueden ser sintetizados por el organismo en cantidades adecuadas y deben estar presentes en la dieta. El grado en el cual la composición de aminoácidos esenciales de las proteínas de la dieta se aproxima al patrón de las necesidades corporales determina la calidad de las proteínas (Merck, 94).

La deficiencia proteica produce alteraciones enzimáticas adaptativas en el hígado, aumentan los aminoacidos-sintetasas y disminuye la formación de urea, conservando así el nitrógeno y reduciendo sus pérdidas por la orina. Los mecanismos homeoestáticos actúan al principio para mantener el nivel de albúmina plasmática y otras proteínas de transporte. La tasa de síntesis y catabolismo disminuye pronto. La albúmina pasa del comportamiento extravascular al intravascular. Con el tiempo, disminuye la concentración de albúmina plasmática, produciéndose una reducción de la presión oncótica y edema. En la deficiencia proteica grave se alteran el crecimiento, la respuesta inmunitaria, la reparación tisular y la producción de enzimas y hormonas (Merk, 94).

SÍNTOMAS Y SIGNOS

La malnutrición proteicoenergética (MPE) leve y moderada puede clasificarse calculando el peso como porcentaje de la relación peso/altura esperada (siendo la normal de 90-110 %), en la MPE leve de 85-90 %, en la moderada de 75-85 % y en la grave menor a 75 % según promedios internacionales.

Los lactantes marásmicos muestran gran apetito, importante pérdida de peso, retraso del crecimiento y atrofia del tejido adiposo subcutáneo y de los músculos en brazos, hombros, nalgas y piernas. El Kwashiorkor se caracteriza por edema generalizado en ambos pies y cara (facies de luna llena), dermatosis escamosa en brazos y piernas, debilitamiento y pérdida de color del cabello, lesiones en la cavidad bucal, hígado graso aumentado de tamaño, y apatía, además del retraso del crecimiento. En los países como el caso de Africa, los niños gravemente desnutridos pueden ser también seropositivos para el VIH (Meneghello, 97).

El diagnóstico de la desnutrición infantil se realiza a partir de la evaluación del crecimiento y desarrollo; se basa en la historia dietética del infante y se debe evaluar las desviaciones existentes en los valores medios de peso, altura, perímetro cefálico y del grosor del pliegue cutáneo de la porción media del brazo. Para diagnosticar la deficiencia de peso en relación con la edad y de talla con la edad, de acuerdo a patrones de referencia establecidos, la desnutrición se clasifica en 3 grados según las clasificaciones de Gómez y Standing.

Grado	Gómez	Standing
I	90 – 75 %	90 – 80 %
II	75 – 60 %	80 – 75 %
III	< -60 %	< -75 %

En los análisis de laboratorio, en casos leves o moderadamente graves de MPE puede haber una ligera disminución de la albúmina plasmática y una reducción de la eliminación urinaria de urea, debido a la disminución de la ingesta proteica, y de hidroxiprolina, que refleja la alteración del crecimiento. El aumento de 3-metilhistidina en orina refleja el catabolismo muscular. Tanto en el marasmo como en el kwashiorkor aumenta el agua corporal, de agua extracelular y del volumen plasmático. También existe depleción electrolítica (especialmente de K y Mg), anemia (por lo general ferropénica), bajos niveles de algunas enzimas y lípidos circulantes, disminución de la urea en la sangre y acidosis metabólica. La diarrea a veces está en relación con una deficiencia de disacaridasas intestinales, sobre todo lactasa. El kawashiorkor se caracteriza por niveles plasmáticos bajos de albúmina (10-25 g/L), transferrina, aminoácidos esenciales (especialmente los de cadena ramificada), $-lípido proteínas y glucosa, y aminoaciduria por "rebosamiento". Los niveles de cortisol plasmático y de hormona del crecimiento están elevados, pero la secreción de insulina está disminuida.

METODOLOGÍA

Durante el trimestre comprendido entre Marzo a Mayo del 2002, en la rotación del Servicio Social Rural Obligatorio de la Clínica Móvil del Hospital Harry Williams, se efectúo la evaluación y el diagnóstico del estado nutricional de la población infantil de un amplio sector urbano y periurbano de la zona sur de Cochabamba, que fue atendido en consulta externa en los controles del niño sano.

Los sectores atendidos por La Clínica Móvil de Salud, fueron las poblaciones rurales de la zona del Municipio Pucarita del distrito Sur constituida por las comunidades de: Azirumarca, Higuerani, Lazo Rancho, 1° de Mayo, Los Molinos y Calicanto; también los centros de atención infantil ubicados en zonas urbanas y peri urbanas del Sur de la ciudad de Cochabamba, consideradas como zonas económicamente deprimidas.

En el periodo referido, fueron evaluados un total de 401 pacientes correspondientes al grupo poblacional infantil con edades comprendidas entre los 3 y los 14 años. Del total atendido, 216 pacientes correspondieron a varones con un porcentaje del 51.4 % y 185 pacientes fueron niñas con 48.6 % del total de la población infantil investigada.

Para la determinación del estado nutricional infantil, con el fin de identificar niños en riesgo y proporcionar una asistencia nutricional de calidad, se efectuó la valoración de cada niño a partir de:

1. la historia clínica y el análisis de la ingesta para detectar la posibilidad de enfermedades que originen trastornos nutricionales;

2. la exploración clínica y antropométrica para evaluar las alteraciones morfológicas y el estado del cuadro de desarrollo.

Mediante la historia clínica, que constituye el primer paso en la evaluación del estado nutricional del niño, se determinó si el paciente mostraba cualquier enfermedad subyacente, la presencia de procesos que acompañen una malabsorción, alteraciones del metabolismo, necesidades de energía y nutrientes aumentados o bien falta de apetito. Posteriormente se efectuó la exploración física del niño para establecer los signos clínicos atribuibles a alteraciones de déficit nutricionales, aunque en las etapas iniciales son difíciles de hallar síntomas o manifestaciones evidentes y estos sólo se presentan en estados carenciales muy avanzados.

Con la exploración antropométrica se evaluaron las dimensiones y proporciones corporales, en comparación con patrones de referencia, detectando las desviaciones de la normalidad y para controlar el estado nutricional y la respuesta a los tratamientos establecidos. Se determinó en cada uno de los niños, de manera rutinaria, el peso, talla, el perímetro cefálico, y en algunos casos la medición de los pliegues cutáneos (tríceps y pliegue tricipital). Se utilizó el peso como uno de los parámetros de crecimiento de especial interés porque es el indicador más sensible del estado nutricional. También fue importante, especialmente en el niño mayor, la determinación de la talla, para evaluar el nivel de crecimiento lineal y la malnutrición, definida de acuerdo con el coeficiente peso ideal respecto a la talla según la edad.

Básicamente, el estudio y diagnóstico de la desnutrición infantil fue realizado mediante la obtención de datos de evaluación del crecimiento y desarrollo a partir de la exploración clínica y la medición antropométrica, para establecer el estado nutricional de cada niño según las clasificaciones de Gómez y Standing.

Para la evaluación del estado nutricional y de crecimiento de los infantes en cada una de las clasificaciones referidas, se utilizaron patrones de referencia definidos en diagramas de curvas porcentuales, elaborados por el National Center for Health Statistics de la Academia Americana de Pediatría sobre la base de datos y tablas de crecimiento de una población infantil sana, con los cuales fueron comparadas las características individuales determinadas en cada niño, de acuerdo a las relaciones de peso/edad según Gómez y talla/edad o peso/talla en el caso de Standing (o también Waterlow). En la mayoría de los casos, para la determinación precisa del valor porcentual de desnutrición según los niveles correspondientes a las clasificaciones de Gómez y Standing, se emplearon cálculos aritméticos sencillos efectuando la relación porcentual entre el peso o talla con la edad.

RESULTADOS

La investigación efectuada en un grupo poblacional de 401 niños, para determinar su estado nutricional de acuerdo con las características de crecimiento y desarrollo, mediante la exploración clínica y la medición antropométrica de cada uno de los infantes para catalogarlos de acuerdo a los parámetros internacionales de referencia establecidos en la relación Peso / Edad de Gómez y Talla / Edad o Talla / Peso según la clasificación de Standing, presenta los siguientes resultados:

CLASIFICACIÓN GÓMEZ

Un total de 232 niños, correspondiente al 57.9 % de la población infantil total evaluada, ha sido catalogada como Eutróficos o pertenecientes al grupo normal, con índices de 110 a 90 %. 139 niños, un 34.7 % de la población infantil evaluada, corresponden a la clase I con valores porcentuales de 90 a 75 %. 27 infantes, el 6.7% de la población investigada, presentan valores de 75 a 60 % y se los ha catalogado dentro la clase II; mientras que solo 3 niños correspondientes al 0.7 % de la población evaluada presentan valores menores a 60 %. En el gráfico 1 se muestra la relación existente entre los diferentes grados del estado nutricional de la población evaluada según la clasificación de Gómez.

Gráfico 1. Distribución de la población por categoría Peso/Edad (Gómez)

CLASIFICACIÓN STANDING

De acuerdo con ésta clasificación, 246 niños (61.3 % de la población total estudiada) fueron catalogados dentro de la categoría de Eutróficos o niños con crecimiento normal. 131 infantes (32.7 % de la población total) presentan valores de 90 a 80 % correspondientes a la clase I. En 22 niños (5.5 % de la población total) se determinaron índices de 70 a 80 % y se los engloba en la clase II. Finalmente, en solo 2 niños (0.5 %) se establecieron valores menores a 70 % y fueron catalogados dentro de la clase III. En el gráfico 2 se presenta la relación existente de los diferentes grados del estado de crecimiento de la población evaluada: valores de 90 a 80 % correspondientes a la clase I; en 22 niños (5.5 % de la población total) se determinaron índices de 70 a 80 % y se los engloba en la clase II. Finalmente, en solo 2 niños (0.5 %) se establecieron valores menores a 70 % y son catalogados dentro de la clase III. En el siguiente gráfico se muestra la relación existente de los diferentes grados del estado de crecimiento de la población evaluada según la clasificación de Standing.

Gráfico 2. Distribución de la población por categoría Standing

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN

De la investigación realizada en una parte de la población infantil del sector urbano y peri urbano del Sur de la ciudad de Cochabamba, se concluye que más de la mitad de los infantes evaluados no muestran ningún tipo de enfermedad y son valorados como clínicamente sanos y presentan un estado nutricional y de crecimiento normal o determinado dentro de la categoría de Eutróficos, con índices de 90-95 % hasta 110 % de acuerdo con los patrones de referencia establecidos en las clasificaciones de Gómez, donde el 57.9 % del total de la población investigada son niños con crecimiento normal y de acuerdo con la clasificación de Standing, corresponden al 61.3 % del total estudiado.

La pequeña diferencia observada, con un mayor número de niños normales determinados en la clasificación de Standing, se explica porque algunos de los niños estudiados presentaban tallas levemente mayores que los valores medios de referencia para su edad. Además, se pudo comprobar en una escasa proporción de los niños evaluados como eutróficos, con sobrepeso atribuible a una alimentación desequilibrada con dieta excesiva de calorías no proteicas, originada principalmente por malos hábitos alimentarios con una ingesta masiva de carbohidratos.

En la categoría I, fueron agrupados infantes que presentaban un leve retraso en su desarrollo y escasos signos de desnutrición. Un 34.7 % del total de niños investigados están catalogados de acuerdo a los patrones de la clasificación de Gómez y 32.7 % según la clasificación de Standing. La valoración física de los infantes agrupados en ésta clase, muestra una leve disminución del crecimiento del niño con tallas y peso menores al promedio para su edad y mediante la historia clínica no se definen signos de enfermedades graves, sólo se observó la presencia de caries dentales y leves casos de micosis en todos los niños estudiados.

En la categoría II fueron agrupados 27 y 22 niños (6.7 y 5.5 % del total de niños investigados), de acuerdo a los parámetros de las clasificaciones de Gómez y Standing respectivamente. Según la valoración física realizada, todos los niños evaluados presentaron una disminución moderada de los índices de talla y peso en comparación con los patrones para la edad y se observa una menor complexión corporal con adelgazamientos moderados. La historia clínica realizada en los infantes indica la presencia de desnutrición incipiente debido a malos hábitos alimentarios en sus hogares los cuales producen que producen déficit nutricionales; no se presentan signos de enfermedades graves, solo se observa la presencia de caries dentales y casos de micosis en todos los niños estudiados.

Un número mínimo de la población infantil estudiada, 3 y 2 niños (0.7 y 0.5% de la población total evaluada) fue agrupada en la clase III de acuerdo a los patrones establecidos en las clasificaciones de Gómez y Standing respectivamente. Los niños valorados en ésta categoría, presentan notorias desviaciones del crecimiento con valores de peso y talla muy inferiores a los patrones de referencia para la edad, además de signos clínicos evidentes de desnutrición tales como palidez debido a anemia, edema en ambos pies y cara (facies de luna llena), dermatosis escamosa en brazos y piernas, lesiones en la cavidad bucal (Gingivitis). En todos los casos se presumió parasitosis y enfermedades gastrointestinales causantes de los procesos diarreicos periódicos.

La población asentada en esta zona, una de las más pobres y con uno de los más bajos niveles de ingresos de la provincia Cercado de Cochabamba, presenta a las enfermedades diarreicas agudas (EDA) como una de las afecciones con más fuerte incidencia en la población infantil de la zona, junto a complicaciones como gastritis y parasitosis, originadas por las malas condiciones sanitarias de la zona investigada, con carencia de agua potable, grandes acumulaciones de basura y la falta total de servicio de alcantarillado. Otro aspecto que incide de manera notable en la desnutrición infantil, son los malos hábitos alimentarios debido a la ignorancia y los bajos niveles de educación de los padres respecto a la ingesta diaria de alimentos y su valoración nutricional, producen un serio déficit alimenticio y la consiguiente desviación del crecimiento normal del niño. Debe ser prioritario el cuidado y la asistencia de la desnutrición infantil, apoyando a campañas de salud junto a cambios socioeconómicos y culturales sustanciales que garantice el optimo crecimiento y el normal desarrollo de los niños. Numerosas encuestas realizadas en América Latina demuestran que en la actualidad el 50 % de los niños menores de seis años sufre algún grado de desnutrición.

AGRADECIMIENTOS

Expreso mi sincero agradecimiento al personal médico y paramédico de la Clínica Móvil de Salud del Hospital Harry Williams por la colaboración prestada y al Dr. Jorge Fernández, Médico General a cargo de la Clínica Móvil, por su ayuda en la ejecución del presente trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

El manual Merck de diagnóstico y terapéutica, 78. Desnutrición. Novena edición Española, 1994. Océano/Centrum.

Guías técnicas del seguro básico de salud. 02. Manejo Ambulatorio de la Desnutrición en Niños de 6 Meses a Menores de 3 años. Seguro Básico de Salud. Segunda Edición, Enero 2001. Ministerio de Salud y Previsión Social (MSPS), Unidad de Reforma de Salud.

Meneghello, J., Fanta, E., Paris, E., Puga, T. F., PEDIATRIA, Quinta Edición, 1997.