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Incidencia de las Infecciones Cérvico-Vaginales en Pacientes de consulta externa en el Hospital Univalle

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Elky Paz y Ramiro Pardo

Unidad de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario Univalle
Departamento de Ciencias Médicas
Universidad del Valle

Resumen.- En los últimos años, diferentes estudios demuestran una incidencia importante de vaginosis bacteriana, seguida por la Moniliasis debido a la presencia de patología inmunosupresoras (VIH), y la Tricomoniasis (ETS), el PVH se manifiesta sigilosamente. El presente trabajo tuvo como objetivo estudiar la incidencia de Infecciones Cérvico-vaginales entre las pacientes de consulta externa del Hospital Univalle. Se tomaron examenes citológico a mujeres en edad fértil: con sintomatología de vulvovaginitis, papilomatosis, control citológico; en consulta ambulatoria y electiva en los servicios de ginecología y medicina interna, de agosto a diciembre del 2.002, determinándose por métodos de citopatología y clínica, la frecuencia de agentes infecciosos, según la distribución de grupo etareo y estado civil. Los resultados revelaron que de 503 (100 %) extendidos de citología cervico-vaginal, 164 (32.6 %) fueron calificados normales; 334 (66.4 %) confirmaron infección cervico-vaginal y 5 (0.99 %) reportaron algún grado de malignidad. En relación al grupo etareo, el microorganismo mas frecuente fue la Gardnerella vaginalis, seguida por la, Cándida sp y la Trichomona vaginalis. En relación al estado civil, el orden fue el siguiente: Gardnerella vaginalis, Cándida sp y Trichomonas vaginalis, presentando mayor incidencia las mujeres casadas. La infección por Gardnerella vaginalis, fue la mas frecuente en las mujeres en edad fértil, siendo el patógeno más frecuentemente en todos los grupos etareos y mujeres según estado civil. Sucesivamente se encuentran las infecciones por Cándida sp y Trichomonas vaginalis respectivamente. El PVH se presentó con menor frecuencia.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones cérvico-vaginales, son motivo de consulta y desórdenes ginecológicos muy frecuentes en mujeres en edad fértil. Se calcula que estos procesos suponen mas de un tercio de la consulta ginecológica y su frecuencia parece estar aumentando. Es difícil estimar la incidencia real de ésta patología a nivel mundial debido a que también se presenta en su forma asintomática.

El diagnóstico es realizado por el médico general o por el ginecólogo basándose en la anamnesis, seguido por el exámen ginecológico, ayudándose con otros exámenes complementarios (a través de exámenes de laboratorio y el examen citológico o también llamado papanicolau).

Es importante hacer notar que no siempre el diagnóstico clínico tiene mayor valor y no siempre un examen de laboratorio negativo significa ausencia del problema. Este trabajo fue elaborado en el Hospital Universitario Univalle, cuyo propósito principal es determinar la frecuencia de los tres principales patógenos causantes de vaginitis.

MARCO TEÓRICO

Con el término vulvovaginitis es designado cualquier proceso inflamatorio de la vagina y la vulva que, fundamentalmente, se manifiesta por leucorrea, prurito, escozor y/o dispareunia.

Puede producirse por causas infecciosas y no infecciosas. Entre los tipos infecciosos son encontradas las causadas por hongos, la vaginosis bacteriana y la trichomoniasis (90%). Entre las no infecciosas se encuentran la Vaginitis Química, la Vaginitis Física y la Vaginitis Atrófica. A continuación en el cuadro 1 se muestra y luego se describe brevemente el diagnóstico diferencial de la vulvovaginitis de causa infecciosa.

Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis infecciosa

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis infecciosas

Figura 1. Fotografía de Tricomona vaginalis


· Parásito flagelado: Trichomonas vaginalis. Al microscopio tiene forma ovalada con flagelos.
· Influencia del embarazo sobre la trichomoniasis: no altera su frecuencia (10 a 25% en la no embarazada y 27% en la embarazada)
· Influencia sobre el embarazo: la infección del RN es infrecuente. Asociada a RPM y SPP.

Sintomatología: flujo espumoso, blanco amarillento o verdoso, maloliente, acompañado de prurito vulvovaginal y en ocasiones de edema
· vulvar, dispareunia y micciones frecuentes. Produce la típica imagen en exudado de fresa: se ve la vagina eritematosa con lesiones papulares y exudado.

Diagnóstico: Observación microscópica en fresco del parásito.

Tratamiento: Metronidazol: 2 g. Dosis única VO + metronidazol en óvulos
Metronidazol 250 mg. c/12 hrs por 10 días + óvulos.
Tratar a la paciente y a su pareja como en todas las ETS.

Figura 2. Moniliasis ó Candidiasis Vaginal


· La Moniliasis o cadidiasis vaginal es una enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina producida por un hongo: Cándida albicans. También por los siguientes hongos Toruloptosis glabrata o Arachnia propiónica. Estas últimas son las responsables de las candidiasis recidivantes o resistentes al tratamiento.
· El 55% de las embarazadas con leucorrea presentan Cándida en la secreción vaginal.
· Las formas mixtas asociadas con Gardnerella son más frecuentes que las asociadas a Trichomonas. Hay que identificar bien los gérmenes que provocan la infección para no indicar un tratamiento inadecuado o insuficiente.
· Influencia del embarazo: el embarazo aumenta la frecuencia de la candidiasis (acción del glucógeno). Se manifiesta después de las 20 semanas de gestación y suele desaparecer postparto.
· Influencia sobre el embarazo: no tiene una acción evidente (Muguet del RN: lesiones blancas que aparecen dentro de la boca).

Sintomatología: Flujo blanco como leche cortada. Mucosa enrojecida. Ardor intenso. Dispareunia. Prurito que se extiende a la región vulvar e inguinal. Edema.

Diagnóstico: Cultivo en medio Sabouraud a temperatura ambiental (se ven las colonias blanquecinas típicas). Obs. Microscópica (se observan las esporas y los seudomicelios), serología, prueba de inmunodifusión (candidiasis sistémica).

Tratamiento: Clotrimazol 100 mg intravaginal x 10 días o 500 mg dosis única. Nistatina 100.000 U intravaginal x 10 días.
En no embarazadas se puede usar fluconazol 150 mg dosis única VO. Si es posible repetir a la semana. En pacientes con candidiasis recurrente se ocupa este esquema por 6 meses con 150 mg VO semanal.
La Cándida tiende a recurrir en los períodos perimenstruales, en estas pacientes ocupar una dosis de fluconazol 150 mg perimenstrual.

Vaginosis Bacteriana

Son las más importantes y relevantes en obstetricia. Se conocen con los siguientes nombres:
· Vaginitis inespecífica, Vaginitis por Gardnerella, Vaginitis por Corynebacterium, Vaginitis por Haemophilus, Vaginosis inespecífica, Vaginosis anaeróbica. Principalmente son provocadas por Gardnerella + anaerobios.
· Vaginitis de mayor prevalencia.
· No produce tanta inflamación como Trichomonas, por esto recibe el nombre de vaginosis.
· 1/3 de los casos de vulvovaginitis en mujeres de edad fértil
· Morbilidad obstétrica y ginecológica: responsable de RPM, salpingitis, cervicitis, etc.

Sintomatología: Flujo grisáceo, maloliente, prurito discreto.

Diagnóstico: Frotis. Clue cells, KOH, pH mayor a 4,5.
· Criterios diagnósticos de Amsel:
o Flujo vaginal homogéneo y lácteo
o pH vaginal mayor a 4,5
o Presencia de células guías (Clue cells: célula epitelial rodeada de bacterias)
o KOH 10% olor a pescado
o Presencia de lactobacillus en menor cantidad
o Presencia de Mobiluncus
o Prueba de prolinoaminopeptidasa positiva.
o Frotis+KOH+pH:..valor predictivo positivo 100% y negativo del 97%.

Tratamiento:
Metronidazol (250 c/12 h x 10 días + óvulo, también a la pareja), clindamicina (se usa durante el embarazo como crema vaginal x 10 días), amoxicilina (500 mg c/6h x 10 días), ampicilina.


Figura 3. Fotografía del Virus del Papiloma Humano


· El VPH es un virus de ADN
· Es importante por el incremento en la incidencia de las infecciones que produce y por su papel en la génesis del carcinoma epidermoide de cuello uterino. La infección genital por VPH es una de las ETS más frecuentes, con un pico de prevalencia máximo entre los 20 y los 25 años de edad, que coincide con el de las atipias citológicas causadas por los VPH (coilocitos).
· La transmisión es fundamentalmente de tipo sexual (índice de infectividad es alto, con un 65-68%), aunque se han descrito contagios no sexuales (agua y vapor de agua contaminados, vapores de láser, material o guantes contaminados, etc.), debido a la gran resistencia de estos virus al calor y al frío.

 Síntomas principales:
En general, son asintomáticas, aunque a veces pueden producir dolor vulvar y dispareunia. La forma clínica más conocida, no la más frecuente, es el condiloma acuminado que también puede ser asintomático. En la vagina predominan las formas subclínicas como las papilas vaginales, o los hallazgos colposcópicos, en forma de áreas de mosaico, base o leucoplasias. Los condilomas acuminados afectan al tercio inferior y/o superior de la vagina, respetando generalmente el tercio medio. En el cérvix los condilomas son poco frecuentes, predominando las lesiones sólo identificables con colposcopía y definidas como zona de transformación atípica.

 Diagnóstico sólo en raras ocasiones es clínico (condilomas.acuminados),.basándose generalmente en la identificación histológica o citológica (es característica la presencia en las células superficiales y de la capa granular de coilocitos, células con degeneración vacuolar perinuclear) de las alteraciones producidas por el virus en el epitelio genital afectado. Las técnicas directas de enzimoinmunoanálisis y de amplificación génica para la detección del virus todavía tienen escasas aplicaciones prácticas.

 Métodos de tratamiento:

 - Métodos químicos: podofilotoxina, 5 fluorouracilo, imiquimod, ácido tricloroacético. Generalmente se utilizan para los condilomas acuminados. Métodos inmunológicos. Se encuentran en investigación diferentes vacunas y en la clínica se han usado, con dispares resultados, algunos Inmunomoduladores, como el interferón (intramuscular, subcutáneo o intralesional).
- Métodos quirúrgicos. Pretenden eliminar la zona de epitelio afectada y con potencial oncogénico (cirugía convencional, electrocirugía, crioterapia, láser).

OBJETIVOS

Objetivo general.-

Estudiar la incidencia de vulvovaginitis en mujeres en edad reproductiva que asisten a consulta de manera electiva y ambulatoria al Hospital Universitario Univalle.

Objetivos Específicos.-

MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS

Tipo de Estudio. Este fue un estudio de tipo transversal e institucional, que comprendió el periodo desde los meses de: agosto a diciembre del 2.002.
Población y Muestra. Se tomaron exámenes citológicos a toda mujer en edad fértil con sintomatología de vulvovaginitis, y aquellas mujeres que asistieron a control citológico en consulta ambulatoria y electiva en los servicios de ginecología y medicina interna dependientes del Hospital Universitario Univalle, durante los meses de agosto a diciembre del 2.002, asumiendo dichos meses como representativos. El diagnóstico de infección vaginal provino de los informes citológicos de 503 extendidos citológicos cérvico-vaginales, y los resultados fueron agrupados de la siguiente manera:
- De acuerdo a la frecuencia de agentes infecciosos.
- Por edades en: menores de 20 años, de 20 a 30 años, de 31 a 40 años, de 41 a 50 años y mayores de 50 años de edad.
- Según estado civil.

Método e Instrumento. Recolección de datos, a través de la toma de muestras de pap.

Recursos Humanos. Pertenecientes al laboratorio de histopatología del Hospital Univalle, con la participación de un interno de medicina, bajo la supervisión del médico internista.

Recursos Materiales. Se contó con los siguiente materiales: portaobjetos, espéculo, cepillo, solución de fijación (alcohol).

RESULTADOS

De un número total de 503 (100 %) extendidos de citología cervicovaginal realizados a toda paciente mujer en edad reproductiva, que presentó sintomatología sugerente de vulvovaginitis, papilomatosis, o sospechosa de patología neoplásica, además de pacientes que acudieron a control citológico en consulta externa, ambulatoria y electiva en los servicios ginecología y medicina interna se llegaron a los resultados presentados en los cuadros 2 y Figura 4 siguientes:

REPORTE DE LOS EXTENDIDOS CITOLOGICOS. Muestra la relación de los reportes de extendidos citológicos.

Cuadro 2.

Figura 4. Distribución porcentual de resultados generales.

De 334 (100 %) informes citológicos, cuyos reportes confirmaron el diagnostico de vulvovaginitis, y sospecha de papilomatosis (Figura 5), se encontró lo siguiente:

Se atendieron veinticuatro casos, estos se pueden diferenciar de la siguiente manera:

- Privación de derechos 10 casos.
- Maltrato 7 casos.
- Problemas de conducta 6 casos.
- Enfermedad 1 caso.

Figura 5: INCIDENCIA DE LAS INFECCIONES CERVICO - VAGINALES.

Se evidencia la mayor incidencia de la vaginosis bacteriana, seguida por la monilias, tricomonas y el PVH
en mujeres en edad fértil vistas en consulta externa y ambulatoria

-De un total de 251 extendidos de citología cervico-vaginal fueron positivos para Gardnerella vaginalis, corresponde a 74.93 %.
-45 fueron positivos para Cándida sp., corresponde al 13.43 %.
-37 extendidos positivos para tricomonas, corresponde al 11.04 %.
-2 extendidos que confirmaron la presencia de PVH y corresponde al 0.6 %.
A continuación en la Figura 6, se puede observar la incidencia de las infecciones según grupo etareo, en mujeres en edad reproductiva (MER) de un total de un total de 334 (100%) extendidos.

Figura 6: INCIDENCIA DE INFECCIONES VAGINALES SEGÚN GRUPO ETAREO

Así se presentaron:

-En MER menores de 20 años, 23 (85.2%) fueron positivos para Gardnerella vaginalis, 1 (3.7%) fue positivo para Tricomonas, 2 (7.4%) para Moniliasis y 1 (3.7%) positivo para PVH.
-En MER de 21 a 30 años, 96 (82.7%) fueron positivos para Gardnerella vaginalis, 10 (8.6%) son positivos para tricomonas, 9 (7.7%) para Moniliasis y 1 (0.9%) fue positivo para PVH.
-En MER de 31 a 40 años, 58 (70.7%) fueron positivos para Gardnerella vaginalis, 11 (13.4%) fueron positivos para Tricomonas, 13 (15.8%) positivos para Moniliasis.
-En MER de 41 a 50 años, 43 (62%) fueron positivos para Gardenerella vaginalis, 8 (11.6%) resultaron positivos para Tricomonas y 18 (26.1%) positivo para Moniliasis.
-En MER mayores de 51 años, 31 (77.5%) fueron positivos para Gardnerella vaginalis, 6 (15%) positivos para Tricomonas y 3 (7.5%) positivo para Moniliasis.

A continuación, la figura 7 reporta la incidencia cervico-vaginal según estado civil en mujeres en edad fértil.

Figura 7: INCIDENCIA SEGÚN ESTADO CIVIL

-Mujeres casadas (302), 226 resultaron con muestras positivas para Gardnerella vaginalis (74.8%), 40 fueron positivas para Moniliasis (13.2%), 35 para Tricomonas (11.6%) y 1 dió positiva para PVH (0,3%).
-Los resultados en Mujeres solteras (32), 25 (78.1%) fueron positivos para Gardnerella vaginalis, 5 (15.6%) positivo para Moniliasis, 1 (3.1%) para Tricomonas y 1 (3.1%) positivo para PVH.

CONCLUSIÓN

De acuerdo con los resultados, se establece que del total (504) extendidos se presentaron con mayor frecuencia las infecciones cervicovaginales, correspondiendo de esta manera al 66 %. Un 32 % de los pap s no presentaron patología y un 0.9 % demostraron algún grado de malignidad.

La incidencia de Gardnerella vaginalis en mujeres en edad fértil fue mayor, 75 %, seguida por la Moniliasis 13%, y por la presencia de la Tricomoniasis que es considerada una ETS con un 11%, es menor la incidencia (1%) por el PVH.

La Gardnerella vaginalis fue la mas frecuente en todos los grupos etareos. Seguida por la Tricomoniasis que es mas frecuente en mujeres menores de 30 años y mayores de 51 años. En mujeres entre 31 años y 50 años es frecuente la Moniliasis. Del PVH se encontraron 2 casos en mujeres menores de 30 años, no observándose en el resto de los grupos etareos.
En consulta se ve que existe mayor afluencia de mujeres casadas (n=302) en las que es mas frecuente la Gardnerella vaginalis, seguida por la Moniliasis, y muy de cerca se encuentra la Tricomoniasis. En mujeres solteras (n=32), Moniliasis (n=5) es mucho mas frecuente que la Tricomoniasis (n=1). El PVH se presenta en ambos casos.

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